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Frage

Als Pflegedienstbetreiber haben wir ausgebildete Pflegeberaterinnen, die nach §§ 37,3, 7a sowie Pflegeschulungen nach § 45 SGB XI durchführen. Können wir die Beratungen nach § 37,3 über die Krankenkassen abrechnen? Uns ist dies bisher nur in Einzelfällen gelungen. Insbesondere eine Kasse lehnt eine Finanzierung ab mit der Begründung sie haben eigene Pflegeberater. Durch das proaktive Angebot unserer Pflegeberater nutzen unseren Klienten in dem Moment die Berater der Kasse leider nicht. Wie kommt es, dass einige Kassen diese Beratung unterstützen und andere nicht?

Antwort

Wie in § 75 (6) SGB XI geregelt, haben der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Empfehlungen für die jeweiligen Rahmenverträge auf Landesebene geschlossen. Diese sehen u.a. in § 4 (1) vor, dass 1. Pflegedienste Pflegeeinsätze nach § 37 (3) SGB XI durchführen und 2. der Pflegebedürftige den Pflegedienst frei wählen darf.
Siehe dazu Informationen der AOK.

Um Beratungsgespräche nach § 37 durchführen zu dürfen, muss die beratende Person Qualifikationen nach §§ 2 und 4 der Empfehlungen des GKV- Spitzenverbandes zur erforderlichen Anzahl, Qualifikation und Fortbildung von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern erfüllen.
Siehe dazu Informationen der AOK.

Um mit der Pflegekasse abrechnen zu können, muss der Leistungsberechtigte bei seiner Pflegekasse zunächst einen Antrag auf entsprechende Leistung nach § 37 (3) SGB XI stellen. Die Pflegekasse hat dem Antragsteller einen Beratungsgutschein auszustellen, der zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen eingelöst werden kann. Siehe § 7b (1) SGB XI.

Demzufolge kann die jeweilige Pflegekasse bei Einhaltung der benannten Voraussetzungen und Verfahrensabläufe die Abrechnung Ihrer erbrachten Leistungen nicht verweigern. Daher empfehlen wir die Kontaktaufnahme mit den entsprechenden Pflegekassen. Erfragen Sie die Begründung der Ablehnungen unter Benennung der jeweiligen gesetzlichen Bestimmungen. Mit diesem Vorgehen werden sich die betreffenden Fälle aufklären.

Quelle: Christine Donner
Geschäftsführender Vorstand
Bundesverband für Ergotherapeuten in Deutschland BED e.V.
Oktober 2019